心肌致密化不全是一种少见的先天性心室肌发育不全性心脏病，年由德国Engberding通过心血管造影和超声检查首次发现。年德国学者Goebel等将其称为"海绵样心肌病"。年美国学者Chin等将其正式命名为"心肌致密化不全"，年AHA将其归类于"遗传性心肌病"。

心肌致密化不全（NVM）又称海绵状心肌或心肌窦状隙持续状态，过去认为这是一种罕见的先天性心肌病，可孤立存在或与其他先天性心脏畸形并存，主要特点是粗大的网状肌小梁和与左心室腔交通深陷的小梁间隐窝。是胚胎初期心内膜心肌的形态学发生受到限制，使发展中的肌小梁不能致密化导致心室发育不全，属罕见的先天性心肌病。本病在儿童中多见，成年人的发病率比预期的要高。病变均累及左心室，亦可同时累及右心室，导致心室收缩和舒张功能不全，出现进行性加重的心力衰竭。本病主要的病理改变是疏松的肌小梁构成心室肌结构的最内层，将部分心室腔隔成多个小的相互沟通的腔隙，临床主要表现是心力衰竭、心律失常及心内膜血栓伴栓塞。无特殊治疗。

年，贝列特（Bellet）等在尸检的心脏中描述了这种心肌的特征，年恩贝丁（Engberding）报道了首例儿童患者，年金（Chin）等将具有此类特征的心肌病变命名为NVM，年世界卫生组织（WHO）将其归为未分类的心肌病，年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）将其设为具有遗传因素的心肌病独立类型。

NVM已逐渐被人们认识

　　早期资料表明，根据超声心动图（UCG）诊断，NVM的发病率为每年0.05%~8.33%。随着医务工作者认识水平的提高，影像学仪器分辨率的增高及磁共振成像（MRI）等技术的开展，对NVM的诊断水平大大提高。

临床表现:

NVM临床表现缺乏特异性

NVM的临床表现多样，从无症状到进行性心功能恶化、充血性心力衰竭、心律失常、栓塞事件甚至猝死。其早期报道多见于儿童，但最近关于成人发病的报道日趋增多，其中男性约占56%~82%。尽管NVM是先天性发育异常，但症状的首发年龄差别很大，多数患者早期无症状，而于中年甚至老年时发病。

症状出现早晚不一，轻重不同，其表现可从无症状到重度心功能不全，甚至需进行心脏移植，或发生猝死;但亦有60岁以上发病的报道，其差别可能与NVM的程度及其病变的范围有关，

主要临床表现为：

1.心力衰竭主要为左心衰竭，亦可合并右心衰竭，其机制为：

①小梁化心肌及肌小梁间的间隙影响心肌的供血，尤其是心内膜下心肌，引起内膜下心肌纤维化及左室收缩功能明显下降，出现类似扩张型心肌病的表现;

②小梁化心肌可限制心室舒张，产生类似限制型心肌病的症状和体征。

2.心律失常快速型室性心律失常多见，包括易导致心脏性猝死的室性心动过速;左束支传导阻滞亦较常见;也有报道发生预激综合征的患儿，室性心律失常产生的原因尚不清楚，推测在致密化不全的心肌段，肌小梁呈不规则分支状连接，等容收缩期室壁的压力增加，使局部冠状动脉血供受损，从而引起心脏电传导延迟，诱发心律失常。

3.心内膜血栓伴体循环栓塞主要为体循环栓塞，与房性心律失常或病变心腔内血栓形成并脱落有关。

4.其他某些患儿可出现特异性面容，如前额突出，斜视，眼球震颤，低耳垂，小脸面，腭裂，上腭弓高，生殖器小等。

诊断标准

UCG是NVM诊断和家系调查首选的方法，国际公认的UCG诊断标准有3种。

詹尼（Jenni）等提出的诊断标准最为常用，其内容包括：

①不合并其他心脏畸形（孤立性心肌致密化不全）；

②左室部分室壁增厚分为两层，致密层较薄而非致密层较厚；

③收缩末期非致密化层/致密化层比例2（图A）；

④UCG可见心室与小梁隐窝间有血流交通。

图ANVM超声心动图的图像

病例.男，55岁。外院诊断“支气管扩张”来诊。心超表现：左心室内见异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝（图1～4）。隐窝内血流与心腔相通（图5～6）。

图1.左心室内见异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝。

图2.左心室内见异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝。

图3.左心室内见异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝。

图4.左心室内见异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝。

图5.隐窝内血流与心腔相通。

图6.隐窝内血流与心腔相通。

托尔贝格（Stollberger）等的诊断标准也较为常用，主要包括：

①在从心尖部至乳头肌水平的同一层面上，可见3条以上肌小梁（肌小梁定义为与心肌回声相同且与心室收缩同向运动）突出于左室室壁；

②多普勒UCG证实小梁间隙有血流灌注，且与左室腔相通。

Chin等在年提出的诊断标准目前仍被采用，他将NVM定义为

X/Y≤0.5（X=心外膜表面到小梁间隐窝的底部，Y=心外膜表面到小梁顶端）。

　　近年来，也有一些学者提出采用MRI进行诊断（图B），目前此方法仍不作为首选，但在UCG声窗欠佳时可考虑采用，大部分学者认为应当统一采用UCG的诊断标准，但尚存争议。此外，可将核素心肌灌注显像、冠状动脉造影及左室声学造影等方法作为诊断NVM的补充，提高诊断准确性。

图BNVM磁共振成像结果

心电图常见：

①T波倒置和ST段下移;

②传导阻滞：如右束支传导阻滞(偶左束支传导阻滞)和房室传导阻滞;

③心脏肥大：如左室肥大，右室肥大，双室肥大，电轴左偏;

④心律失常：室性期前收缩，阵发性室上性心动过速，房颤，窦缓等。

鉴别诊断：

1.肥厚型心肌病心室肌小梁可呈类似于NVM的肌小梁改变，但无NVM时典型深陷的肌小梁间隙。

2.扩张型心肌病可有较多突起的肌小梁，但数量上与NVM相差甚远，且缺乏深陷的肌小梁间隙;室壁厚度呈均匀性变薄，不同于NVM时的厚薄不均。

3.左室心尖部血栓形成心尖部的血栓有时可被误诊为NVM，但血栓回声密度不均有助于鉴别。

　发病机制

　　胚胎发育过程中心肌致密化过程失败

　　目前认为NVM是胚胎发育过程中心肌致密化过程失败的结果。正常胚胎心肌在发育的第1个月，心脏冠状动脉循环形成前，由海绵状心肌组成，心腔的血液通过其间的隐窝供应相应区域的心肌。

　　在胚胎发育的5~8周，随着心肌的发育，心室肌逐渐致密化，小梁间隙变为毛细血管，形成冠状动脉微循环系统。致密化过程从心外膜到心内膜，从基底部到心尖部。如果此时肌小梁不能吸收并保留在小梁化状态，心肌正常致密化过程失败，腔内隐窝持续存在，肌小梁发育异常粗大，则出现心肌致密化不全，结果导致收缩功能正常的致密化心肌（正常心肌）变薄，收缩功能异常的非致密化心肌很“厚”。病变可侵及左心室，伴或不伴右心室受累。

　　病理组织学检查不具特异性，阿马米奇（Hamamichi）等对5例孤立性心肌致密化不全患者行右室心内膜活检发现，其中5例出现增厚的心内膜纤维化，3例出现心内膜下纤维弹力组织增生，且部分显著增生的肌小梁中有坏死的肌细胞。

NVM具有显著的遗传异质性

NVM的家族性和散发性病例在国内外已有报道。NVM有家族发病倾向，但并非单一遗传学背景，且散发病例比例较高，国内报道的一组病例家族发病率为11%。国外文献报道NVM的家族发病率为12%~50%，可发生在同胞子女、异父母兄弟、父母和子女及父母的近亲中。在儿童中，X－连锁、常染色体显性遗传和线粒体遗传均有报道，但在成人中常染色体显性遗传较为多见。目前研究表明，NVM具有显著的遗传异质性。目前报道的基因突变主要包括mtDNA、TAZ/G4.5、DTNA、LMNA、ZASP/LDB3、SCN5A和包括MYH7、ACTC、TNNT2在内的肌节编码蛋白基因和其他一些较少见的基因突变。

　　目前，NVM的分子遗传学机制仍未明确。尽管目前已发现多个基因突变与该疾病的发生发展有关，但均不具有特异性。有些基因的变异在此前被认为与肥厚型心肌病和扩张型心肌病相关。此结果提示，不同的心肌病表型间可能有共同的分子病因机制。有研究证实，NVM与神经肌肉疾病密切相关。

　　劳斯特雷尔（Finsterer）等进行了一项回顾性分析，结果显示在88例NVM患者中，40例（46%）曾出现肌酸激酶（CK）升高，8例心肌肌钙蛋白（TnT）阳性。其中70例曾就诊于神经科，57例（81%）同时合并神经肌肉疾病（NMD）。进一步分析表明，由NMD引起的CK升高占79%。因此，有学者建议，NVM患者如伴有CK升高则提示NMD，需要对本人甚至一级亲属进行神经科进一步检查，必要时进行肌活检。对NVM与NMD的关联性研究可能有助于阐明NVM的发病机制。

NVM具有发病机制的异质性

　　许多学者认为，NVM不仅具有遗传异质性，同时也有发病机制的异质性。在某些病例中NVM可消失，在同一家庭中，同样的突变可与不同心脏表现相关联。目前多数学者支持仅有半数NVM与遗传疾病相关，但同时他们认为，NVM也可以是获得性的（继发性NVM）。继发性NVM是指遗传或非遗传因素导致的心肌功能缺陷的代偿性反应，可能是缺氧或心肌炎的结果。

治疗

无特殊治疗，目前均采取对症治疗。包括：

①营养心肌

②抗心律失常;

③治疗心力衰竭：强心、利尿、扩血管、ACEI等;

④抗凝治疗

预后：差异较大，有症状者较无症状者预后差。

　综上所述，NVM是导致心力衰竭的重要原因，其发病机制复杂，遗传因素在病因中占有重要地位，但同时具有显著的遗传异质性。该病临床表现多样，预后欠佳，诊断方法以UCG为主，但由于MRI分辨率更高且更有前景，对于有些患者还须结合其他影像学手段以提高诊断准确性，但诊断标准尚待进一步统一和完善。总之，NVM需要广大心内科医师给予更多