冬天已经过去很久了，但回想起那台令人难忘的手术，每个片段都历历在目。那是一个异常冷清的凌晨，但廊坊市四院妇科病房却很紧张、热闹。凌晨5点，护士站来了一名剧烈腹痛的病人。

患者41岁，主因下腹痛2天，加重3小时入院，入院时患者痛苦面容，体温37.5℃，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张有。妇科检查：子宫大小触及不清，压痛明显，双附件区因腹直肌紧张触诊不清，压痛明显。超声：右附件区混合回声包块6.5×6.1cm，黄体破裂不除外，双侧输卵管积液，盆腹腔积液—积血不除外。血常规：HBg/l，WBC12.3。

入院后诊断为：1.腹痛原因待查—右卵巢黄体破裂？盆腔炎性包块？2.双侧输卵管积水3.女性盆腔炎4.宫内节育器。及时给予抗炎、补液治疗，患者腹痛有所缓解。但入院后3小时体温升高至39.2℃，口服布洛芬混悬液后体温有所下降，但下降不明显，体温在38.2—38.6℃之间。患者排气不畅，无排便，无恶心、呕吐，考虑抗炎治疗有效，体温呈逐渐下降趋势。在入院后48小时后即凌晨4点左右，患者再次发热，体温高达39.8℃。给予安痛定3ml，肌肉注射，腹痛加剧，但尚能耐受。查体：痛苦面容，腹部拒按，有压痛，伴肌紧张，有反跳痛，考虑发热原因为盆腔炎性包块。查体：下腹痛腹膜刺激症状明显，压痛、反跳痛及肌紧张。复查超声：正常宫内节育器，双侧附件区迂曲管状结构—考虑炎性（积脓？）。

患者入院后诊断已明确，为双侧输卵管积脓导致的高热，腹膜炎。对于进一步治疗的方案，无论是医生、患者还是家属面临着巨大考验。盆腔脓肿形成，经过大剂量抗生素治疗无效，应手术治疗，是开腹手术还是腹腔镜手术，如何选择？如何决定？

传统开腹手术手术损伤大，手术视野也不如腹腔镜手术广，手术切口长至少10cm。同时因患者盆腔积脓，会污染腹部手术切口，导致手术切口不愈合，但优点是术中肠管损伤几率相对较小。腹腔镜手术手术损伤小，手术视野广泛，切口为微创小切口（共3个手术切口，一个1cm，另外两个0.5cm），基本不存在伤口不能愈合情况，但手术困难大，对术者挑战性大，需要娴熟的腹腔镜手术技巧及丰富的手术操作经验，且术中肠管损伤几率大。

该如何选择？主管医生反复与患者及家属沟通，讲明开腹手术及腹腔镜微创手术的各种利弊。主管医生倾向于行腹腔镜微创手术治疗，在得到患者家属充分信任、理解的情况下，妇科医生为患者进行了腹腔镜探查术。

腹腔镜手术的第一步，气腹的形成就遇到了前所未有的困难。因为人体腹腔平时为狭小的腔隙，医生需要将CO?气体充入腹腔，形成开阔的手术操作空间才能进行手术操作。一般情况下腹腔内需充入3升左右气体才能满足手术操作的空间，但该患者腹腔内充入1.1升CO?气体后再也无法充入，手术风险进一步增大。下面的操作可以采用开腹手术或继续腹腔镜手术，我们决定继续行腹腔镜手术。

我们应用的穿刺器是钝性材质，还要注意尽量避免穿刺损伤肠管。进入腹腔后我们发现，患者腹盆腔内少量灰褐色腹水，大网膜、肠管与侧盆壁、前腹壁广泛粘连，子宫、双侧附件均不能暴露。肠管水肿、充血明显。分离粘连后子宫后壁与直肠前壁满布脓苔，左输卵管与肠管、侧盆壁、子宫后壁致密粘连，左输卵管增粗、水肿、充血，左输卵管伞端未见，左输卵管呈盲端，大小7×6×4cm，左卵巢未能暴露；右输卵管与肠管、侧盆壁、子宫后壁致密粘连，右输卵管增粗、水肿、充血，右输卵管伞端未见，右输卵管呈盲端，大小约6×5×4cm，右卵巢未能暴露；分离双侧输卵管与周围组织间粘连，暴露双侧卵巢，可见左卵巢正常大小，充血，表面满布炎性颗粒，右卵巢增大、充血，大小约5×4×4cm，表面满布炎性颗粒，分离粘连过程中可见双侧输卵管内有脓液流出。

诊断为：1.双侧输卵管积脓2.急性女性盆腔炎3.宫内节育器。行盆腔粘连松解术+双侧输卵管切除术。留置盆腔引流管。手术历时3小时，术后患者体温迅速降至正常。术后病理：（左、右）输卵管急慢性炎症，符合脓肿改变。

术后5天，患者经历了不能排气、排气不畅、腹胀等不适后逐渐恢复。术后第5天伤口拆线，愈合良好，顺利出院。

对于这例困难腹腔镜手术能顺利完成的原因，术后我们进行了讨论。首先得益于腹腔镜在治疗盆腔脓肿形成治疗中的明显优势：腹腔镜因气腹形成后手术野暴露充分，且有放大作用，视野广泛，能观察的病变部位深；腹腔镜手术因术中无肠管的暴露，对肠管干扰少，术后肠道功能恢复更快；腹腔镜术中更能有效冲洗，可应用大量生理盐水冲洗盆腔，减少了术后炎性渗出；腹腔镜手术因手术切口小，盆腔脓肿污染切口几率小，术后腹部切开愈合不良、感染几率明显少。基于这些，我们为患者提供的手术方案为腹腔镜手术，术后患者愈合良好，恢复顺利，说明我们的选择是正确的，用最小的创伤为患者解决了最大的痛苦。其次，要有好的腹腔镜设备。我院腹腔镜为德国卡尔史托斯公司的超高清腹腔镜设备，这才能保障术中的视野清晰；对肠管损伤时刻警惕，所有操作均未碰触肠管；手术时机把握恰当，入院48小时保守治疗，病情控制不满意，未发生更严重的病情变化。

手术成功还取决于患者及家属对我们的足够信任，为我们进行困难手术提供了精神动力，“你若性命相托，我必全力以赴”；手术成功还取决于全体妇科医护人员的爱心与担当，让患者损伤最小、恢复最快，是我们共同的心愿；手术成功还取决于医护人员精湛的腹腔镜手术技术及术后的优质护理，参与手术、治疗的所有医护人员为患者的痊愈拼尽全力。

在从医的道路上，我们一直奋勇向前。我们的使命是，与患者共同面对疾病这个敌人，战胜疾病，护佑健康。

作者：妇科李海英

编发：健康服务中心

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