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这个阑尾玩“消失”，竟躲后腹膜

4月14日凌晨2：00，我院普外一科冯志主任团队收治一位脊柱后凸的急性化脓性阑尾炎患者，查找整个腹腔，发现阑尾“消失”不见，原来该患者阑尾异位，位于后腹膜，固定在腹后壁上，真调皮，发现及切除不容易。

患者熊某，女，67岁，因转移性右下腹痛1天收入普外一科住院。入院查体：T36.8℃P次/分R20次/分BP/87mmHg，急性痛苦病容，脊柱后凸，腹部外形对称，全腹肌紧张，右下腹压痛明显，可触及反跳痛，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性，肠鸣音减弱，余未见明显异常。该患者既往行甲状腺瘤切除术（具体不详）。辅助检查：胸部+中腹部+下腹部CT示：两肺支气管病变。符合阑尾炎改变。血细胞分析+C反应蛋白：白细胞计数16.41×10~9/L中性粒细胞百分比84.90%超敏C-反应蛋白17.45mg/L。在做好术前准备后，紧急全麻下行腹腔镜下阑尾切除术；手术由欧阳根主治医师指导，李武龙医师主刀，万芊规培医师扶镜（一助），刘云洁主治医师全程麻醉。该患者脊柱后凸，身材矮小，腹腔内空间有限，手术操作难度相对较大。术中仔细寻找腹腔各处，从结肠肝曲（肝下）直至回盲部，包括盆腔，均未见阑尾。在回盲部见脓性液体。吸尽液体后未见阑尾。沿结肠带向下依然未见阑尾，医生于是打开后——腹——膜，见一条索状阑尾固定于腹后壁！临床上较多见的异位阑尾为盆腔位、高位（肝下位）和左侧位等位置，较为特殊的情况是阑尾位于盲肠后方的腹膜外。异位阑尾炎因位置不同，临床表现复杂多样，常与妇产科疾病、泌尿外科疾病甚至内科疾病混淆，出现误诊误治。在临床工作中，应综合分析，结合患者症状体征，影像学及实验室检查，有必要时可进行腹腔镜探查术，赢得最佳治疗时机，减轻患者痛苦及经济负担。（李武龙）这个阑尾不但躲后腹膜，还深居高位

近日，我院普外二科曾文革主任团队也收治一急性阑尾炎患者，此患者阑尾类型临床不多见，特此与大家分享。

患者孙某，男，54岁，既往曾有多次腹痛病史，医院，均未发现明显病灶；此次因转移性右侧腹部疼痛1天于年4月8日来我院就诊，收治普外二科。入院查体：T37.6℃，P94次/分R20次/分BP/87mmHg。专科查体：急性病容，神清，腹平，腹部对称，全腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右侧中腹部为著，右侧肾区叩痛阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC16.8X/L，中性粒细胞86.8%。腹部CT影像发现此患者阑尾粗大，周围间隙模糊，结合患者临床查体考虑：急性化脓性阑尾炎伴穿孔，急性弥漫性腹膜炎。医生高疑此阑尾位置高位至肝下+后腹膜。做好术前充分准备后，紧急行腹腔镜下阑尾切除术；手术由刘飞副主任医师作技术指导，徐建华主治医师主刀，李耀华规培医师扶镜，伍江华麻醉老师负责麻醉。术中见腹腔内见多处脓液。顺回肠末端找到回盲部，发现其位居高位（右上腹近肝下），未见明显阑尾踪影，结合术前影像综合考虑此阑尾可能深居后腹膜，要一见可不易啦。术中果断沿着尾侧小肠系膜切开侧腹膜，直至结肠肝区。通过翻山越岭，将右侧腹膜打开，终于见到了深居后——腹——膜的“阑尾”！阑尾位置变异有多种多样，如左侧麦氏点阑尾、后腹膜阑尾、高位肝下阑尾等；据有关数据统计，腹膜后阑尾出现几率约2%，但阑尾位居高位肝下+后腹膜的实属罕见，在以往的开腹时代，此类型阑尾就是教授来了，也不好找啦！即便找到了阑尾，刀口也是超大的；但现在腹腔镜技术加上术前影像的精准判断，就可以精准地找到这“调皮”深居不出的阑尾。（徐建华）相关链接

教科书上的阑尾

教科书上阑尾的解剖图，外科医生都想说理想很美好，现实很残酷~~~

阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5cm处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名「蚓突」。阑尾基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。

调皮的阑尾

一般临床所谓「异位阑尾」包括八种情况：（1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置（2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置（3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置

无论是盲肠前位，还是盲肠后位的阑尾，都以腹膜内位者占绝大多数，腹膜外位者极少，盲肠浆膜下位者罕见。但是，有的阑尾能伸到升结肠之后，接近右肾或十二指肠降部，这时阑尾远端可位于腹膜外。

综合/CCMTV普外频道、普外一科和普外二科



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