欢迎来到精品课程第60期

作者介绍

倪艳梅

北京大学航天临床医学院

妇产科副主任医师

妇产科门诊医疗组组长

年毕业于山东医科大学医疗系，毕业医院妇产科，工作至今。年至任病房妇科医疗组组长，年于医院第一医学中心学习1年，医院专修宫颈病变诊治及阴道镜检查，年开始涉足女性盆底功能障碍性疾病物理康复治疗，并取得欧洲二级证书，年开始生殖内分泌及排卵障碍性不孕症的治疗，师从国内知名专家罗世芳院长。医院妇产科门诊医疗组组长，目前主要从事女性生殖道感染性疾病的诊治、宫颈病变的筛查及诊治、盆底功能障碍性疾病（主要包括盆底脏器脱垂、尿失禁、慢性盆腔痛、性功能障碍等）的物理治疗，各种妇科内分泌疾病及不孕症的相关治疗。现担任海淀区计划生育专家组成员，盆底功能障碍物理康复专业委员会委员。

关于子宫肌瘤你了解多少？

一份简单病例里隐藏着哪些小问题？

今天让我们跟随倪艳梅老师一起，

从病史到诊治

进行一次有趣的病例讨论吧！

一、病历资料

平素月经规律，4-5/27-28天，量中，偶尔痛经，末次月经：年9月18日。8个月前体检发现子宫肌瘤，单发，直径约4cm，伴尿频，夜间为重。多次复查超声提示子宫肌瘤缓慢增大，月经周期、经期、经量较前无明显变化。我院门诊就诊，复查超声提示子宫肌瘤直径5.5cm，查HPV52（+），TCT阴性，阴道镜病理结果提示：宫颈黏膜慢性炎。9月25日我院宫腔镜检查，子宫内膜病理：增殖期子宫内膜。为进一步治疗子宫肌瘤，门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者发病来精神尚可、睡眠欠佳、食纳可，无畏寒、发热，大小便无异常。体重无明显下降。

既往史：年行痔疮手术，术中出血多，输血治疗。孕4产2，流产2次。

1.总结主诉

发现子宫肌瘤伴尿频8个月。思考：主诉的要求？该主诉是否合理？

主诉一般要求简明扼要，小于20个字；具有明确指向性；一般情况下不使用诊断性用语；包括三要素：部位+主要症状+发病时间。

该主诉“发现子宫肌瘤”和“尿频”的关系有异议。应补充询问鉴别尿频原因的病史及尿频出现具体时间。

2.病史是否有遗漏？需要补充什么？

尿频的鉴别症状及就诊经历（该患者无尿频、尿急、腰痛等症状，曾于泌尿科就诊，否认泌尿系统相关疾病。）

流产原因及生产方式（生产2次皆为顺产。）

家族史（否认家族妇科疾病病史。）

病史描述中对时间的描述方式不一致（“9月25日”和“8个月前”。）

3.查体

体温36.6℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/89mmHg

妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，分泌物少，宫体饱满，如孕8周大小，压痛阴性，双附件区未及异常。

思考：还需要补充那些内容？

一般状态，睑结膜及口唇有无苍白。

心肺听诊。

腹部触诊有无肿块及压痛等。

双下肢有无水肿。

妇科检查视诊外阴、阴道壁、宫颈及有无异常分泌物和出血等；双合诊中关于子宫位置、质地的描述。

4.辅助检查

常规术前检查——血、尿、便常规，血凝，血筛，血压，血糖，血气，胸片，心电图，肝胆胰脾肾超声等。

专科术前检查——盆腔超声等。

（1）腔内超声

（2）盆腔核磁

-7-3本院：子宫前倾位，形态正常；内膜未见增厚，形态欠光整，未见异常信号；结合带清晰，未见异常信号；肌层内可见多发异常信号，T1WI/T2WI均呈低信号，较大者位于子宫前壁浆膜下，呈T1WI低信号，T2WI外周低信号、内部高信号，大小约为45*36mm，增强扫描呈明显不均匀强化。子宫颈部可见多发囊性T1WI低信号、T2WI高信号影，增强扫描未见强化。双侧附件区可见多发囊状T1WI低信号、T2WI高信号影。双侧腹股沟区可见多发淋巴结影，短径均小于1.0cm；盆腔少量积液。骨盆骨质未见异常信号。子宫肌层前壁内浆膜下肌瘤变性；子宫多发小肌瘤；宫颈多发纳囊；双侧附件区多发囊性灶，考虑生理性卵泡；双侧腹股沟区多发淋巴结；盆腔少量积液。

（3）-10-9血常规：WBC5.97×/L；HGBg/L；PLT×/L。

5.病史特点

（1）育龄期38岁女性，慢性起病。

（2）8个月前体检发现子宫肌瘤，伴尿频，夜间为重，多次复查超声提示子宫肌瘤缓慢增大。平素月经规律，末次月经：年9月18日。既往年行痔疮手术，术中出血多，输血治疗。孕4产2，流产2次。

（3）查体：外阴已婚式，阴道畅，分泌物少，宫体饱满，如孕8周大小，压痛阴性，双附件区未及异常。

（4）辅助检查：超声示子宫多发浆膜下及肌壁间肌瘤，核磁示子宫肌层前壁内浆膜下肌瘤变性；子宫多发小肌瘤；宫颈多发纳囊。HPV52（+），TCT阴性，阴道镜病理结果提示：宫颈黏膜慢性炎。子宫内膜病理：增殖期子宫内膜。血常规：WBC5.97×/L；HGBg/L；PLT×/L。

二、诊治经过

1.初步诊断

多发子宫肌瘤

宫颈粘膜慢性炎（宫颈纳囊）

HPV感染

思考：病史中提到“9月25日我院宫腔镜检查，子宫内膜病理：增殖期子宫内膜”，应该放入诊断吗？患者末次月经为年9月18日，月经周期27-28天，9月25日时处于增殖期子宫内膜是正常的。

2.诊断依据

患者为育龄期38岁女性，慢性起病。8个月前体检发现子宫肌瘤，伴尿频，夜间为重，多次复查超声提示子宫肌瘤缓慢增大。平素月经规律，末次月经：年9月18日。查体示宫体饱满，如孕8周大小，压痛阴性，双附件区未及异常。辅助检查：超声示子宫多发浆膜下及肌壁间肌瘤，核磁示子宫肌层前壁内浆膜下肌瘤变性；子宫多发小肌瘤；宫颈多发纳囊。HPV52（+），TCT阴性，阴道镜病理结果提示：宫颈黏膜慢性炎。子宫内膜病理：增殖期子宫内膜。血常规：WBC5.97×/L；HGBg/L；PLT×/L。

3.鉴别诊断

（1）妊娠：患者子宫如孕8周大小且伴尿频，夜间为重，但无停经史及早孕反应，也未出现子宫随停经月份增大变软，可借助尿或血hCG测定、超声检查鉴别。

（2）子宫腺肌病：患者子宫如孕8周大小，但无月经增多、继发性痛经等。可行超声检查及外周血CA检测进一步鉴别。

（3）卵巢肿瘤：患者子宫如孕8周大小且伴尿频，可借助超声检查协助鉴别诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。

（4）子宫恶性肿瘤（子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤等）：患者子宫如孕8周大小且伴尿频，但无腹痛、腹部包块及不规则阴道流血等症状，体重也无明显变化，可行超声及磁共振检查，诊刮或宫腔镜检查，宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、宫颈活检、宫颈管搔刮等鉴别。

4.诊疗计划

妇科二级护理常规，常规饮食

相关检查

治疗方案

（1）关于分级护理制度

依据患者的病情和自理能力确定患者的护理级别。

患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。

依据病情等级和/或自理能力等级确定患者护理分级。

自理能力分级对饮食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯十个项目进行评定，将各项得分相加，即为总分。

重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照顾。

中度依赖：总分41~60分，大部分需他人照顾。

轻度依赖：总分61~99分，少部分需他人照顾。

无需依赖：总分分，无需他人照顾。

（2）子宫肌瘤的治疗方法

观察：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩和症状消失。每3~6个月随访一次，若出现症状可考虑进一步治疗。

药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。常用药物包括促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRH-a）、米非司酮（mifepristone）等。

手术治疗：肌瘤切除术（myomectomy）和子宫切除术（hysterectomy）。

其他治疗：为非主流治疗方法，主要适用于不能耐受或不愿手术者。子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）、高能聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound，HIFU）、子宫内膜切除术（transcervicalresectionofendometrium，TCRE）等。

（3）子宫肌瘤手术指征

有膀胱、直肠压迫症状。

月经过多致继发贫血，药物治疗无效。

严重腹痛、性交痛、或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。

能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。

子宫大于孕10周，有意愿手术治疗者。

肌瘤生长较快，绝经后增大，怀疑有恶变。（生长过快一般是指半年或1年增长1-2cm。）

（4）子宫肌瘤的手术方式

肌瘤切除术和子宫切除术。

手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。

（5）该患者选择何种治疗方式？

一方面子宫起到重要的盆底结构支撑作用，另一方面该患者38岁，较年轻，考虑到患者将来生育需求的可能和夫妻双方性生活满意程度，建议行肌瘤切除术。但是需告知患者肌瘤复发的可能，单发肌瘤复发率约30%，多发肌瘤复发率约50%-60%。

5.术前准备

医生的准备。

护士的准备。

患者的准备。

相关科室的协调合作。

医生和患者及患者家属的共同准备：沟通、签署相关医疗文件。

长期医嘱单

临时医嘱单

相关医疗文书

6.手术过程

麻醉成功后病人取低截石位，常规消毒腹部、外阴、阴道及双大腿内上1/3皮肤，铺巾单，脐上李-黄点切口1cm以长针穿入腹壁，进入气针顺利，证实进入腹腔后，充气，建立气腹，气压14mmHg，放入腹腔镜，置镜顺利，于脐部两侧及左下腹分别置入3个直径0.5cm小套管后取臀高头低位。腹腔镜探查盆腹腔，镜下见：子宫不规则增大如孕8周大小，子宫肌壁间可见多发肌瘤结节，最大位于前壁，大小约6*5cm，其余肌瘤结节直径1-3cm，左侧后壁近宫角处可见一似腺肌瘤结节，大小约2cm，双侧卵巢大小及外观未见异常，双侧输卵管未见异常。决定行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+子宫腺肌瘤病灶切除术。

垂体后叶素3单位稀释液生理盐水注射于子宫前壁肌瘤表面假包膜，切开瘤体表面浆肌层，肌瘤钻提起瘤体，沿瘤体表面锐性、钝性分离，将瘤体完全剥除后置于道格拉斯窝。检查后壁肌瘤瘤腔达深肌层，1号可吸收缝线连续缝合深肌层关闭瘤腔，1号可吸收线连续缝合肌层及浆肌层，检查创面无出血。

同法剔除子宫多发肌瘤，共剔除肌瘤结节4枚，子宫腺肌瘤1枚。

探查子宫未触及肌瘤样结节感。

肌瘤粉碎器粉碎肌瘤结节、子宫腺肌瘤经右侧操作孔取出。

（视频1:19:58~1:22:55时间段可见子宫浆膜下7cm肌瘤腹腔镜下行肌瘤切除术过程。）

术后病理

7.术后观察

伤口愈合情况

引流量

体温

8.出院宣教

注意体温变化及阴道分泌物情况。

术后禁止性生活及盆浴2个月。

术后1个月返诊复查。

若患者有妊娠计划，建议术后多久妊娠？（浆膜下肌瘤未及肌层——术后2月；肌壁间肌瘤未穿透子宫内膜——术后6月；穿透子宫内膜——术后1年以上。）

不适随诊。

三、由该患者引申出的几个问题

术中所见和术后病理肌瘤的个数和大小不同?

肌瘤的复发？

肌瘤和腺肌瘤的区别？

月经量过多的定义？最新定义？

该患者阴道镜的指征？

宫腔镜的必要性

内膜增生性疾病的思考

1.术中所见和术后病理肌瘤的个数和大小不同?

因为肌瘤为粉碎后取出，所以病理科所报数目和大小与术中有不同。

2.肌瘤的复发？

单发肌瘤复发率约30%，多发肌瘤复发率约50%-60%。

3.肌瘤和腺肌瘤的区别？

肌瘤是单个肌纤维的复制，而腺肌瘤是子宫内膜腺体在肌壁间复制，是子宫内膜异位的一种。

4.月经量过多的定义？最新定义？

（1）关于月经异常

（2）关于月经过多

年FIGO：＞80ml。

年中国专家共识：＞80ml。

年FIGO：患者自己觉得多（不是你觉得，而是我觉得）。

年英国NICE：月经期失血过多，以致影响了女性的身体健康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的质量，月经过多可单独出现，也可以合并其它症状。

（1）月经过多的诊断

①您的出血量有多少？

你是否需要在夜间更换卫生巾/因更换卫生巾而在夜间醒来？

在月经量多时，您是否有过2小时内经血渗透卫生巾的经历？

②对您的身体状况造成影响了吗？

您在经期是否排出过大血块？

您在经期是否有过晕厥或喘不过气来？

③对您的日常生活造成影响了吗？

您会不会不得不根据您的月经周期安排您的社会活动？

您是否担心因月经大量出血而引起意外？

6条中有一条即可诊断月经过多。

5.该患者阴道镜的指征？

患者HPV52（+），为高危型，术前应尽可能排除子宫颈病变。

关于HPV感染：

一过性感染。

持续性感染：前提是整合，最易发生整合的是16、18型。

致癌前五位的HPV：16、18、52、31、58型。

国内最常见的致癌HPV：16、52、58型，亦可见31、33型。

HPV的分级最具致癌性：16型；其它：18、31、33、52、58、45型；最不具致癌性：39、59、68型。

6.宫腔镜的必要性

因为该患者要行手术治疗，应尽可能排除子宫肉瘤或合并子宫内膜癌。

7.内膜增生性疾病的思考

（1）年WHO修订版：

增生型子宫内膜

简单型增生过长（单纯子宫内膜增生）

复杂型增生过长

不典型增生（轻、中、重）

（2）年WHO分类：

非不典型子宫内膜增生

子宫内膜不典型增生

（3）年英国皇家学会的子宫内膜增生的定义：

子宫内膜腺体的不规则增生

同时伴有腺体/间质比例的增加

是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少是子宫内膜癌的3倍

如不干预，有可能进展为子宫内膜癌

课后反思

1.子宫肌瘤变性有哪些？

2.应该如何与病人进行治疗方式选择的沟通？

（本文图片由作者提供）

作者：倪艳梅

文字整理：秦京京

视频剪辑：秦京京

编辑：韵文萍

校对：黄姝伦

审核：顾锋

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