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风湿科专家带你解开“像雨像雾又像风”的纤维肌痛症真面目~日前，由中华医学会心身医学分会心身风湿学组主办的“国际纤维肌痛日5.12主题活动”医院第一医学中心风湿免疫科梁东风副主任医师的主持下于线上顺利召开，国内知名风湿科专家齐聚一堂，为大家带来了极具临床价值的干货。其中，医院风湿免疫科姚中强副主任医师就理论和病例相结合，深入浅出地向我们介绍了纤维肌痛症（FM）的鉴别诊断（点击文章下方“阅读原文”，查看会议干货内容）。现在，就让小编带你一览精彩内容。

藏身于其他疾病症状中的FM

FM是一类以广泛性疼痛、疲劳、无恢复性睡眠、认知缺陷、合并抑郁和/或焦虑症等为特点的疾病，患病率在不同国家差异大，约为0.5%~5%，但总体来说，女性患者多于男性患者。患者可能会出现头痛、食欲减退、膀胱激惹、肠易激、冷敏感、雷诺氏现象、运动不耐受以及其他提示自主神经系统或神经内分泌失调的症状。FM的病因有很多，可能是由多种心理应激诱发，同时有明显的家族聚集性（FM一级家属发病率相较于其他人高8倍），遗传因素占对实验性疼痛敏感性的50%。此外，中枢敏化是其核心的发病机制，部分患者还有外周神经系统-小神经纤维损伤。姚中强副主任医师指出，FM是风湿免疫科疾病里诊断率较低的疾病，我国的漏诊率甚至高于误诊率。FM误诊率高达66%的一个重要的原因是缺乏必要的鉴别诊断，很多人把广泛性疼痛和疲劳的患者都诊断为FM。对于表现为全身疼痛和疲劳的患者，临床医生必须排除所有已知的导致这些症状的疾病。总的来说，FM需要鉴别的疾病种类有以下几种：风湿免疫病；非炎性骨骼肌肉疾病；内分泌和代谢病；神经系统疾病；肿瘤；肌炎和肌病；药物。

抽丝剥茧，让FM无处遁形

FM虽然长期“混迹”于其他疾病症状中，但其实也并非完全“泯然众人”，也有这五个特殊的，能有助于与其他疾病鉴别的症状：持续深部疼痛；运动后疼痛；环境敏感；噪音不耐受；压痛。除了以上这些症状外，姚中强副主任医师还提到一些“红标信号”，可用于提示是其他诊断而非FM，这些症状和体征有：表1：用于提示是其他诊断而非FM的症状和体征姚中强副主任医师在会上首先讲解的是风湿免疫病与FM的鉴别。▎提示疾病是炎性关节炎（IA）而不是FM的线索-需要警惕的是风湿病和FM可能共存表2：用于提示诊断是IA的红标信号和体征此外，类风湿因子抗体、抗核抗体等指标异常，MRI、超声显示滑膜炎和炎症等均可提示为IA而非FM。

■RA和FM的鉴别

大家可能认为RA和FM的鉴别很简单，即RA患者的血沉快、自身抗体阳性、炎症指标高，但姚中强副主任医师在会议中抛出了一个问题：缓解期的RA和FM真的那么好鉴别吗？显然，并非如此。让我们一起先来看看RA和FM的疼痛相似点：RA和FM的都是双侧疼痛，且累及多个部位，强度也是类似的。这样一看，确实容易让FM混淆视听，藏身于RA里。但仔细琢磨，其实还是可以发现RA和FM的疼痛是有差异的。首先，FM的疼痛较少局限于关节，疼痛空间分布更广泛；其次，FM患者的疼痛种类更多，下背部、大腿、腹部、头部和臀部痛更多见，而RA的手腕、脚和手指痛更多。此外，还可以从相关性、年龄、类风湿因子等几方面鉴别RA和FM（见图1）。图1：RA和FM的鉴别

■银屑病关节炎（PsA）和FM的鉴别

PsA中的附着点炎难以证实的可能原因有附着点的相对无血管性（通常导致没有明显的临床炎症体征）、常无炎症标志物升高、当前成像技术在为这些区域的炎症提供支持性证据方面的局限性。因此，附着点炎可能表现为与FM无法区分的广泛疼痛，往往在生物制剂成功抑制滑膜炎后成为主要问题。一篇发表在Rheumatology上的研究描述了多附着点炎型PsA和FM的鉴别（图2）。图2：多附着点炎型PsA和FM的鉴别同时，姚中强副主任医师还从超声、能量多普勒超声（PDUS）、核素这三个方面讲解了FM和PsA的鉴别要点。图3：超声用于鉴别FM压痛点和PsA附着点炎图4：附着点的PDUS用于鉴别PsA和FM图5：核素用于鉴别FM和PsA的病例

■脊柱关节炎（axSPA）和FM的鉴别

图6：axSPA接近1/4符合FM姚中强副主任医师指出，在FM中，仅有5%的患者症状表现符合axSpA，但是在axSPA的患者中，却有接近1/4的患者符合FM的诊断标准，这也就意味着axSpA可能很容易被误诊为FM，在临床中需要被重点


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